本報(bào)記者 王曉慧 北京報(bào)道

“部分藥物開不出那么多了”、“某些醫(yī)院的醫(yī)用耗材已經(jīng)限用”……臨近2018年春節(jié)，多地醫(yī)院紛紛傳出嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)的消息，那么，這樣大規(guī)模的集中控費(fèi)，又是怎么一回事？

“控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，是近年來醫(yī)改的重要目標(biāo)，其中，限制部分耗材的使用，是控費(fèi)的方式之一。”1月10日，西北大學(xué)公共管理學(xué)院社會(huì)保障學(xué)系副主任翟紹果接受《華夏時(shí)報(bào)》記者采訪時(shí)表示，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)入快速發(fā)展階段，醫(yī)療費(fèi)用上漲較快，同時(shí)，醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)和增長情況也存在一定的不合理因素，其中就包括藥品、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和醫(yī)用耗材收入占比較高等，針對這些不合理的支出進(jìn)行控費(fèi)是大勢所趨，作為醫(yī)改重頭戲之一，醫(yī)保控費(fèi)已開始打響2018年醫(yī)改“第一槍”。

據(jù)記者了解，近日，廣西、浙江、四川、河南等多個(gè)省份陸續(xù)密集發(fā)布擴(kuò)大按病種收付費(fèi)范圍的通知，至此，全國近三分之二省份已經(jīng)實(shí)施或正試點(diǎn)實(shí)施按病種收費(fèi)。按病種付費(fèi)改革的范圍擴(kuò)展明顯提速。

“按病種”支付改革擴(kuò)面明顯

多年來，“看病難、看病貴”依然是我國目前醫(yī)療服務(wù)中的主要矛盾，其中，藥價(jià)虛高、耗材價(jià)格虛高是一個(gè)重要因素。

根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委2016年公布的全國財(cái)務(wù)年報(bào)數(shù)據(jù)來看，公立醫(yī)院的百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中，消耗衛(wèi)生材料占29.08元。雖然比此前高達(dá)45%甚至50%以上的占比而言，控費(fèi)效果已經(jīng)非常明顯，但是，控制在20%以下甚至更低，才是改革的目標(biāo)。

為此，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用過快和不合理增長早已成為國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作，同時(shí)，一系列的政策文件也相繼推出。

2015年國辦印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》和2016年國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》均強(qiáng)調(diào)，力爭到2017年，試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。同時(shí)明確，“到2017年，全國公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長幅度力爭降到10%以下。”

2018年伊始，醫(yī)保支付又通過大面積推行“按病種付費(fèi)”來降低“按項(xiàng)目付費(fèi)”的占比進(jìn)行控費(fèi)。按病種付費(fèi)一度被認(rèn)為是當(dāng)前最具有前景的醫(yī)保預(yù)付費(fèi)支付方式之一。“按病種付費(fèi)”則可以起到疾病在醫(yī)保支付的“總量控制”的作用。

“目前，大部分地區(qū)試點(diǎn)的按病種支付都不是嚴(yán)格意義上的DRG（按病種分組），而是單病種限價(jià)或者單病種定價(jià)，由于醫(yī)療服務(wù)成本核算工作開展困難且跟不上需要，單病種價(jià)格的談判和確定基本上都是根據(jù)近3年的平均費(fèi)用，同時(shí)考慮一定的增幅和去除不合理的因素，所以具體到單個(gè)病種價(jià)格上，有高出也有低于醫(yī)療服務(wù)成本價(jià)格的，但是總體來看，按病種支付對于控制醫(yī)保費(fèi)用是有很好的積極作用的。”山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心王海鵬表示，在試點(diǎn)階段，按病種支付的大都為常見病，這符合先易后難的做事規(guī)律，但隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和過程的改進(jìn)，未來按病種支付將逐步擴(kuò)展疾病范圍，覆蓋到絕大部分的病種。

控費(fèi)不會(huì)造成醫(yī)療服務(wù)下降

如此大規(guī)模的集中控費(fèi)，是否會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量？而這，是否又是“醫(yī)保基金見底”的前兆？

根據(jù)人社部官網(wǎng)的最新數(shù)據(jù)顯示，截止到2017年10月，醫(yī)保基金收入14510.7億元，基金支出11047.7億元。而2016年醫(yī)保基金總收入13084億元，支出10767億元。同時(shí)，截止到2016年年末，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存9765億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存1993億元），個(gè)人賬戶積累5200億元。也就是說，總體而言，醫(yī)保基金依然是收入大于支出，基金運(yùn)行總體平穩(wěn)。目前來看，醫(yī)保基金“不差錢”。

就此，國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員顧雪非表示，醫(yī)保管理部門通過改革支付方式原則是“結(jié)余留用，超支合理分擔(dān)”，目的是為了提高基金使用效率，希望醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下主動(dòng)控費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。

也就是說，醫(yī)保控費(fèi)控的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用總額，而非針對群眾個(gè)體。

“醫(yī)保控費(fèi)不是不讓群眾用好藥、享受優(yōu)質(zhì)服務(wù)，而是要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)技術(shù)和管理，減少費(fèi)效比不高的輔助用藥、超常規(guī)用藥和不合理的醫(yī)用耗材，降低單項(xiàng)醫(yī)療成本，在保證質(zhì)量的同時(shí)將醫(yī)療總費(fèi)用降下來。”翟紹果稱。

那么，什么是不合理的耗材？舉個(gè)例子，在手術(shù)過程中，一根免打結(jié)縫合線700元左右，而一根普通的縫合線只要幾塊錢，在手術(shù)中，手術(shù)視野比較深、手工操作困難、用手打結(jié)會(huì)影響到牢固性或可靠性的時(shí)候，肯定是要用免打結(jié)線。但是，如果對于一些沒必要用的小手術(shù)也用了此類縫合線，那就是不合理耗材，費(fèi)用勢必就會(huì)大大增高。

“傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用是正相關(guān)的，要想保證醫(yī)療質(zhì)量就必須增加藥品、檢查、耗材等方面的投入，相應(yīng)地，醫(yī)療費(fèi)用就會(huì)增加。不過，我對這種看法持反對意見。如果按病種付費(fèi)能夠與臨床路徑有效地結(jié)合起來，使醫(yī)務(wù)人員的診療操作更加規(guī)范，不僅能夠保證醫(yī)療質(zhì)量，而且可以有效抑制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。”王海鵬稱。

就此，翟紹果建議，加大大數(shù)據(jù)在控費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)方面的應(yīng)用，利用現(xiàn)代信息技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)控監(jiān)測。

近日，湖北省開啟了醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)管，而這也是首個(gè)省級醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)管系統(tǒng)上線。該系統(tǒng)具備實(shí)時(shí)對醫(yī)生在執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全和控費(fèi)政策中出現(xiàn)的錯(cuò)誤行為進(jìn)行提醒和告誡的功能，同時(shí)，對控費(fèi)的重點(diǎn)指標(biāo)，如藥占比、例均費(fèi)用以及重點(diǎn)藥品、耗材的使用情況進(jìn)行排名等多項(xiàng)功能，有利于在合理控費(fèi)的同時(shí)監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

責(zé)任編輯：李明徽；主編：陳巖鵬